Formularz zamówienia usługi dostępu do Internetu

Wszelkie przekazywane dane są dobrowolne jeżeli nie wyrażają Państwo zgody na przetwarzanie danych w celu świadczenia usługi dostępu do internetu prosimy kontaktować się bezpośrednio na numer 609 92 92 93 w dni powszednie w godzinach od 9:00 do 17:00. Wszelkie podane dane są wykorzystywane wyłącznie do naszej wiedzy, oraz realizacji umowy o świadczenie usługi dostępu do internetu i nie są przekazywane nigdzie dalej z wyłączeniem przepisów ustanowionych ustawowo.

Prosimy o wypełnienie wszystkich poniższych pól o dane wymagane do sporządzenia umowy. Nasz konsultant skontaktuje się z Państwem w celu ustalenia dogodnego terminu instalacji i podpisania umowy.

Typ klienta

—Proszę wybrać opcję—Klient indywidualnyFirma

Prawo do lokalu

—Proszę wybrać opcję—WłaścicielNajemca

Imię i nazwisko / pełna nazwa firmy*

Imię i nazwisko osoby reprezentującej*

Adres zameldowania / adres siedziby*

Adres do korespondencji

Adres instalacji

Piętro

—Proszę wybrać opcję—-2-1012345678910111213141516

Nr telefonu

Adres e-mail

PESEL

Seria i nr dowodu osobistego / karty pobytu**

Nr paszportu**

NIP*

REGON*

KRS*

Prędkość łącza do (zależnie od lokalizacji - patrz cennik)

—Proszę wybrać opcję—2 Mb/s3 Mb/s4 Mb/s5 Mb/s6 Mb/s8 Mb/s10 Mb/s15 Mb/s20 Mb/s25 Mb/s30 Mb/s40 Mb/s60 Mb/s80 Mb/s100 Mb/s120 Mb/s150 Mb/s

Czas obowiązywania umowy (zależnie od lokalizacji - patrz cennik)

—Proszę wybrać opcję—24 miesiące12 miesięcy9 miesięcyczas nieokreślony

Preferowany termin instalacji (RRRR-MM-DD)

Uwagi

* wymagane tylko w przypadku firm

** wymagane tylko w przypadku obcokrajowców